Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение

Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-терапевтом, врачом-кардиологом, а также перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, которые предшествуют развитию злокачественных новообразований, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачами-специалистами, включая длительность и минимальную периодичность диспансерного наблюдения, определены в приложениях к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».

Диспансерное наблюдение - это регулярно проводимое комплексное обследование граждан, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, а также лиц с высоким риском развития таких заболеваний и находящихся в восстановительном периоде после перенесенных острых состояний (включая травмы и отравления). Его основной целью является динамический контроль за состоянием здоровья для своевременного выявления и предупреждения осложнений.

Ключевыми целями диспансерного наблюдения являются:

• своевременное выявление и предупреждение обострений и осложнений заболеваний;
• профилактика                   возникновения                  новых                  патологий;
• проведение              необходимой               медицинской              реабилитации;
• повышение качества и продолжительности жизни пациентов.

Для достижения этих целей решается ряд практических задач:

• оценка состояния пациента: сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование;
• уточнение диагноза и оценка эффективности проводимого лечения, коррекция терапии

при                                                                                                                           необходимости;

• проведение краткого профилактического консультирования, разъяснение правил

поведения                               при                               развитии                               осложнений;

• назначение по медицинским показаниям дополнительных диагностических и лечебных мероприятий.

Диспансерное наблюдение осуществляют медицинские работники медицинской организации, где пациент получает первичную медико-санитарную помощь:

1. врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач);
2. врачи-специалисты (по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний);
3. врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;
4. фельдшер (акушер) фельдшерско-акушерского пункта.

Работодатель вправе организовать диспансерное наблюдение в отношении работников, а работающие застрахованные лица вправе пройти диспансерное наблюдение по месту работы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и плановый период.

Диспансерный прием (осмотр, консультация) медицинским работником включает:

• оценку состояния лица, сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, назначение

и           оценку             лабораторных          и            инструментальных           исследований;

• установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);
• оценку приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, достижения целевых значений показателей состояния здоровья, необходимую коррекцию проводимого лечения, а также повышение мотивации пациента к лечению;
• проведение краткого профилактического консультирования и разъяснение лицу с

высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) или их осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова                                                скорой                                           медицинской                    помощи;

• назначение по медицинским показаниям дополнительных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового). Объём и периодичность обследования при диспансерном наблюдении определяются клиническими рекомендациями и зависят от диагноза пациента

Как правило, в рамках диспансерного наблюдения проводят:

• приём врача-специалиста (терапевта, кардиолога, эндокринолога, онколога и других);
• лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, уровень глюкозы,

гликированного          гемоглобина,            липидный           профиль              и         другие);

• инструментальные методы диагностики (ЭКГ, УЗИ, рентгенография и другие);
• профилактические мероприятия, направленные на снижение риска осложнений. Записаться на приём в рамках диспансерного наблюдения можно несколькими способами:

1. при личном посещении лечебного учреждения по месту прикрепления;
2. по                         телефону                         через                       регистратуру;
3. через             портал              государственных             услуг              («Госуслуги»).

ПЛАН

ДИСПАНСЕРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ (диспансерное наблюдение):

■У Общий анализ крови;

У Общий анализ мочи;

У Анализ уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, общего белка, мочевины, общего билирубина, АСТ и АЛТ в крови (1 раз в 2 года), расчет СКФ;

У Общий холестерин, ЛИНИ, ЛПВП, триглицериды;

У Оценка альбуминурии или расчет отношения альбумин/креатинин в моче;

У ЭКГ с расчетом индекса Соколова-Лайона и корнельского показателя;

У ЭХО-КГ с определением диастолической функции и ИММЛЖ.

ПЛАН

ДИСПАНСЕРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА (диспансерное наблюдение):

У Общий анализ крови;

У Общий анализ мочи;

У Анализ уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина с расчетом СКФ, мочевой кислоты, общего белка, мочевины, общего билирубина;

У Общий холестерин, ЛИНИ, ЛПВП, триглицериды;

У АЛАТ, АСАТ, КФК;

У ЭКГ с расчетом индекса Соколова-Лайона и корнельского показателя;

У ЭХО-КГ с определением диастолической функции и ИММЛЖ;

У дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.

ПЛАН

ДИСПАНСЕРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

(диспансерное наблюдение):

У Гликированный гемоглобин (1 раз в 3 месяца);

У Общий анализ крови;

У Общий белок, общий кальций, общий холестерин, ХЛНП, ХЛВП, триглицериды, билирубин общий, мочевина, креатинин, АЛАТ, АСАТ, мочевая кислота;

У Общий анализ мочи, альбумин в моче (1 раз в год);

У ЭКГ (1 раз в год);

У Консультация врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна (1 раз в год);

У Консультация врача-подолога/ хирурга (1 раз в год);

У Консультация эндокринолога при наличии показаний.

ПЛАН

ДИСПАНСЕРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКИМ
ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ (J41.0,
J41.1, J41.8) / ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ (J44.0, J44.8,
J44.9) / БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (J45.0, J45.1, J45.8, J45.9) /
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ (J84.1) /
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (J47.0) (диспансерное наблюдение):

У ОАК развернутый У ОАМ

У общий анализ мокроты У мокрота на КУМ ■У спирометрия

Назначение дополнительных мероприятий:

1. компьютерная томография легких по показаниям;
2. ежедневно пикфлоуметрия (при БА);
3. проба с бронхолитиком при проведении спирометрии.

Цели и задачи диспансерного наблюдения:

Цель:

- Раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), факторов риска их развития и состояний, предшествующих заболеваниям, с последующим проведением профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий.

Задачи:

- Выявить ХНИЗ: болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронические болезни лёгких.

- Оценить модифицируемые факторы риска: АД, уровень холестерина и глюкозы, ИМТ, курение, малоподвижность, алкоголь.

- Определить группу здоровья (I–III) и потребность в дальнейшем наблюдении.

- Назначить профилактические консультации и рекомендации по образу жизни.

- Обеспечить преемственность между первичным звеном и специализированной помощью.

- Организовать диспансерное наблюдение за лицами с высоким риском или установленными заболеваниями.

- Снизить смертность и инвалидность от ХНИЗ за счёт раннего вмешательства.

Объём обследований при диспансерном наблюдение:

I этап:

- Анкетирование (риск ХНИЗ, образ жизни, анамнез);

- Измерение роста, веса, ИМТ, окружности талии;

- Измерение артериального давления;

- Определение уровня общего холестерина и глюкозы в крови (из пальца или венозной крови);

- ЭКГ (впервые в 35 лет, далее — по показаниям);

- Флюорография органов грудной клетки (1 раз в 2 года);

- Консультация терапевта (оценка риска сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE).

II этап (по показаниям):

- Консультации специалистов: невролог, хирург, уролог, гинеколог, проктолог и др.;

- УЗИ: органов брюшной полости, щитовидной железы;

- Колоноскопия (при положительном тесте на скрытую кровь);

- Эхокардиография, суточное мониторирование АД/ЭКГ;

- Другие методы (КТ, МРТ, биопсия) — по строгим клиническим показаниям.

Понедельник - пятница: с 8:00 до 17:00

Суббота: с 8:00 до 14:00

Пациенты с артериальной гипертензией

В рамках диспансерного наблюдения пациентам с артериальной гипертензией проводятся следующие обследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ крови на уровень калия, натрия, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, общего белка, мочевины, общего билирубина, АСТ и АЛТ — 1 раз в 2 года;
• расчет скорости клубочковой фильтрации;
• определение уровня общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов;
• оценка альбуминурии или расчет отношения альбумин/креатинин в моче;
• электрокардиография с расчетом индекса Соколова — Лайона и корнельского показателя;
• эхокардиография с определением диастолической функции и индекса массы миокарда левого желудочка.

Пациенты с ишемической болезнью сердца

В рамках диспансерного наблюдения пациентам с ишемической болезнью сердца проводятся следующие обследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ крови на уровень калия, натрия, глюкозы, креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации, мочевой кислоты, общего белка, мочевины и общего билирубина;
• определение уровня общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов;
• определение уровня АЛТ, АСТ и КФК;
• электрокардиография с расчетом индекса Соколова — Лайона и корнельского показателя;
• эхокардиография с определением диастолической функции и индекса массы миокарда левого желудочка;
• дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.

Пациенты с сахарным диабетом

В рамках диспансерного наблюдения пациентам с сахарным диабетом проводятся следующие обследования и консультации:

• определение уровня гликированного гемоглобина — 1 раз в 3 месяца;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови: общий белок, общий кальций, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, общий билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, мочевая кислота;
• общий анализ мочи;
• определение альбумина в моче — 1 раз в год;
• электрокардиография — 1 раз в год;
• консультация врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна — 1 раз в год;
• консультация врача-подолога или хирурга — 1 раз в год;
• консультация врача-эндокринолога — при наличии показаний.

Пациенты с хроническими заболеваниями органов дыхания

Диспансерное наблюдение проводится пациентам со следующими хроническими заболеваниями органов дыхания:

• хронический бронхит;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• бронхиальная астма;
• интерстициальное заболевание легких;
• бронхоэктатическая болезнь.

В рамках диспансерного наблюдения пациентам проводятся следующие обследования:

• развернутый общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• общий анализ мокроты;
• исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии;
• спирометрия.

Дополнительно, при наличии медицинских показаний, могут быть назначены:

• компьютерная томография легких;
• ежедневная пикфлоуметрия — при бронхиальной астме;
• проба с бронхолитиком при проведении спирометрии.

Для прохождения диспансерного наблюдения необходимо обратиться в регистратуру или к лечащему врачу. Запись осуществляется в установленном порядке по графику работы подразделений.